王正公医案精选——中医医案网

一、寒喘心肾并损案

蒋××，女，70岁。初诊：1981年7月29日。

主诉：患者于1950年秋起伤风感冒，过早应用寒凉润肺之剂，邪未透达，咳嗽迁延不止，逐步形成慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病。平时咳嗽咯痰不利，行动气急，每交暑令则喘咳大发。今年7月中旬发作，较去年提前3天。

诊查：诊脉沉弦数，舌质淡，口唇色褐，咳嗽汗多，通宵端坐，痰多白沫，或如鱼冻，口淡不渴。

辨证：证系久咳损肺，肺损累及心肾，心气虚则血行凝泣，肾阳衰则水饮不化，上射于肺，阻肺气之下降，是以喘闭不通。

治法：证情危笃，亟予益阳温阳以化寒饮，豁痰解痉以平喘急。

处方：熟附子9g 党参15g 桂枝9g 细辛5g 僵蚕9g 地龙9g 茯苓9g 甘草4g 麦冬9g 干姜3g 五味子4g 半夏9g 磁石20g。

复诊：上方药连服21剂，证情续有进步，前方增用熟地、丹参、当归、黄芪、淮小麦、玉竹，气血并调；除细辛、干姜，熟附块改为5g

继续调治，交冬进服膏滋。

翌年夏令喘咳虽有小发，其势大减。随访三年，病情缓解，能从事轻便家务劳动。

按：大凡痰饮喘咳之证，一般夏令小康，冬季发病。本例暑令发作，其势甚剧。医者因天气炎热，发作时汗多气促而频投清润，但药频服而咳愈甚。《杏轩医案辑录》有案和此例极相似。兹摘录案语警句于下：经云“形寒饮冷则伤肺”，此致病之大端，医者只有天时之气热，不识人身之脏寒……盖肺为娇脏，性虽畏热，然犹畏寒，金被火刑固为咳，金寒水冷亦为咳。此则久咳，心肺元气之损伤已极，寒饮之潜伏弥深，暑令阳气蒸发，内伏之寒饮欲化，由新凉引动而发。即《金匮》留饮、伏饮之证。《杏轩医案》用温肺汤，此例用参附合小青龙汤得效。

二、哮喘案

陈××，男，19岁。初诊：1984年12月23日。

主诉：患者于四岁开始哮喘，每在“五一”节及“国庆”节前后发作。今年八月即发，迄今未止。哮喘多在子夜为甚，咳嗽气急，不能平卧，痰多色黄，常服用西药氨茶碱以缓解症状。但逐年加重，体力日衰。

诊查：诊脉细小数，舌质红，舌尖有杨梅刺。

辨证：系肺阴虚，心肾之气亦受其累，风热痰浊痹阻，肺气清肃失行。

治法：先予清金肃肺、宣化痰热，顺其生机，因势利导。

处方：南沙参12g 桑叶、桑白皮各6g 前胡9g 大力子6g 僵蚕9g 蝉衣4g 白前9g 百部9g 紫菀9g 干芦根12g 枇杷叶6g 荆芥6g 7帖。

复诊：药后哮喘即见缓解，咳痰爽利，痰由黄转白。上方加减续服，半年来哮喘未发。续进益气固表、培土生金法以巩固疗效。方取玉屏风散、归芍六君加减。

按：青少年哮喘患者，大都在幼年即得，其病多起于伤风感冒。在咳嗽痰多时，过早进服润肺止咳药，使外邪失于宣透，肺气清肃失行，咳嗽迁延，日久形成哮喘。本例病机是：肺有伏邪，膈有痰壅。其所以子夜病发且重者，乃卧则内蓄之痰上逆，痰气相搏则喘作矣。多年来一直以止咳平喘为治，遍尝抑止咳嗽、扩张气管药物，以求暂时缓解其喘急。但导致肺脏固有的清肃功能日益削弱，欲其病解，其可得乎！

肺主一身之气，外合皮毛，内司呼吸，为清净之府，不耐邪侵。治肺之疾患，首先复其清肃之令，顺本脏固有生机，因势利导，使内伏恋之邪与蓄积之痰有其出路。实践证明，疏导的方法比遏止的方法好。从本案所取得的效果来看，足资说明其理。

三、反胃呕吐案

周××，女，26岁。初诊：1980年3月15日。

主诉：患者于1979年上半年赴海丰农场巡回医疗，由于水土不和，发生纳食呕吐，渐至食后即吐，体力不能支持而返院，收入中西医结合病房。经对症和支持疗法，病情好转出院。出院时诊断：“轻度萎缩性胃炎”、“功能性呕吐”及“十二指肠降部憩室”。出院后不久，呕吐又作，每日仅能进食一二两，以致形体消瘦，面色苍白，精神萎顿。于1980年3月15日邀王老诊治。

诊查：证见反复呕吐，纳谷量少，口苦而干；大便干燥、二三日一行；舌尖红津少，脉细小无力。

辨证：此乃肝气上逆，胃失和降，渐至胃阴耗伤，肠液枯燥。

治法：治宜滋养胃阴，和肝降逆。

处方：明党参12g 石斛12g 麦冬9g 白芍9g 佛手4g 旋覆花6g 代赭石15g 淮小麦30g 竹茹9g 料豆衣9g 火麻仁9g 枇杷叶6g 淮山药12g 7帖。

二诊：药后泛吐较减，纳谷略增，精神亦见好转，大便3日一行。苔薄黄，边尖红，脉仍细软。肝气亢逆较平，胃阴耗损未复，肠液枯燥，通降失司，仍拟原意化裁。

原方火麻仁加至15g 再加生首乌15g 7帖。

三诊：上方药连服三周，情况大有好转，但昨晚过食油腻后，呕吐又发，苔薄质红。再拟益气养阴，和胃降逆。

处方：明党参10g 旋覆花9g 代赭石15g 川石斛10g 佛手4.5g 谷芽麦芽各10g 竹茹10g 麦冬9g 半夏9g 鸡内金6g 绿萼梅3g 7帖。

四诊：呕吐止，纳谷较增，大便亦润，精神渐佳。舌净质红，脉细小而弦。肝木亢逆得平，脾胃阴液渐复，守愿意调摄。

处方：明党参15g 旋覆花9g 代赭石15g（煅），川石斛10g 佛手4g 竹茹9g 白芍9g 谷芽麦芽各15g 鸡内金6g 淮山药10g 7帖

按：患者脾胃中气素亏，营血不足，下乡之后水土不和，加之情绪不宁，肝郁不达，郁则化火，上逆犯胃，胃气失于通降，则纳食即泛；水谷之气不能滋生津液，必然导致胃阴耗伤，津不上承，则舌光津少，口苦而干；肠液枯燥，则大便燥结成栗状；脾胃之通降健运失常，水谷无以滋养脏腑，气血日衰，元气益耗，故脉象细小无力，重按乃得。王氏在初诊中即谓此例属典型的胃阴虚。肝气上逆的反胃呕吐症，必须滋养胃阴以资生化，柔肝重镇以平冲逆。养胃阴之药避用滋腻，降冲逆须兼润肠液，腑浊下行，胃之通降得行。方用明党参、山药扶中气，石斛、麦冬养胃阴，配以施覆花、代赭石重镇降逆，芍药、佛手疏肝理气，麻仁、料豆柔肝而润肠，小麦宁心和胃，竹茹、枇杷叶清胃热以止吐。药后呕吐明显减少，但大便仍见燥块。二诊加用生首乌、火麻仁以增强润下之功。三诊时因过食油腻，以致呕吐又作，仍守前法加减，调治一月而安。

四、阳明经腑同病案

郑×，男，3岁。初诊：1979年11月24日。

主诉：高烧5天，某医院儿科诊断为病毒性感冒。经青霉素、克感敏、吗啉呱治疗，表热虽减而里热甚炽。腹胀，大便3日未行。

诊查：口腔及舌尖溃疡糜烂，齿龈肿痛，日夜啼哭，不能吞食。苔黄厚腻，口臭，唇燥焦板，脉数。

辨证：温邪挟滞，阳明积热上蒸。

治法：拟清阳明之热，导大肠之滞。

处方：生地10g 生石膏20g 知母10g 竹叶10g 生大黄5g（后入），甘中黄5g 鲜芦根1支，山羊角10g 连翘10g 银花10g 丹皮6g 2帖。

另冰硼散搽口腔溃疡处，蜜锭一只通便。

二诊：11月26日。经用蜜锭之后，下燥屎多枚，奇臭；热势较减，口腔及舌尖溃疡减少。苔黄化薄，舌红唇燥有改善。仍守原治。

处方：生地15g 生石膏20g 生大黄5g 桑叶6g 菊花6g 甘草3g 连翘10g 银花10g 山羊角10g 鲜芦根1支，3帖。

三诊：11月29日。昨晨大便自行，色深褐，成形。此乃大肠之滞和小肠宿垢仍胶结未下。苔根黄，舌尖红，口疮糜烂较前改善。再拟清上导下。

处方：生石膏20g 生地黄10g 甘中黄5g 知母6g 连翘10g 银花10g 黄芩9g 枳实炭9g 竹茹9g 鲜芦根1支，麦芽15g 3帖。

四诊：12月2日。3天来连续下深褐色酱粪3次，今日粪便色泽转黄。 口舌糜烂 完全消退。齿龈仍疼痛。苔化净，脉小软。余热未清，胃阴已伤。拟清热养阴，以为善后。

处方：生地黄10g 南沙参10g 生石膏15g 知母6g 竹茹6g 鲜芦根一支，甘草3g 连翘10g 麦芽10g 山楂炭6g 3帖。药后病愈。

按：此例病起于外感风温，内伤食滞，温邪挟滞，阳明经府同病。虽经退热、抗菌、抗病毒治疗，但胃肠邪滞未得宣导，温热之邪由表入里，与有形之积滞固结肠胃，充斥上下，热与积并，故腹胀，三日不得大便；邪热循阳明脉络上炎，以致口腔溃疡，龈肿胀溢，口臭舌碎；热盛灼伤津液，故唇燥焦板，舌质红绛。王氏辨证抓住温邪挟滞，阳明经府同病，积热上蒸这一要点，立法施治，始终以清上导下为主，取白虎、凉膈、玉女煎诸方化裁而获显效。

王氏对于外感热病，非常重视胃肠积滞这一因素。他常说：“温病热邪稽留不解，每由肠滞之未导而使邪热有所凭藉，尤以童孩为多见。特别在应用抗菌类药物后，热势虽减而里滞未达，邪无出路，导致身热不清，纳呆便艰，苔黄厚腻之证，延久脾胃受伤，每为疳积之渐。”

五、胁痛案

陈××，女，27岁。初诊：1977年11月8日。

主诉：1975年3月妊娠期患急性无黄疸型肝炎，反复发作两年多， 谷丙转氨酶波动于66～118单位之间，曾服垂盆草冲剂、五味子粉等。

第3次发作时接受中西医药治疗。出院诊断：迁延性肝炎活动期。患者自觉四肢乏力，脘腹胀痛连及右胁，口干烦热，大便秘结。经行量多，色紫有块。历次发病后颜面暗褐色斑点明显增多，呈绿豆样大小簇集于前额两颧部。

诊查：面色萎黄晦滞，脉沉弦带数，重按不衰，舌质偏红少津。

辨证：肝热内炽，耗液灼阴，瘀热郁于络脉，上蒸于颜面。

治法：治当清热解毒，宣调气血，透发肝经之蕴热。

处方：生地15g 水牛角15g（先煎），山羊角15g（先煎），丹皮9g 赤芍9g 白芍9g 银花9g 滁菊花9g 连翘15g 佛手6g 广木香3g 制香附9g 党参9g 茅根30g。

复诊：上方药服3帖时，自觉口中热气上腾，唇部热疮遍发。守服原方药7帖之后，烦热大减，口疮渐消。

服药20帖后大便转爽，面部斑点消退大半，色泽转为淡黄。

服药30帖后，两次复查肝功能均正常，惟觉口干，月经量多，脉细弦，舌偏红。再予前方去木香、佛手、香附，加入川石斛、生首乌、川楝子。继进药21帖。随访3年，自觉症状消失，肝功能定期复查未见异常。

按：清肝汤是在《千金》犀角地黄汤和清营汤基础上化裁而来，主要药物有：生地、丹皮、赤芍、白芍、银花、连翘、滁菊花、犀角、羚羊角（犀角、羚羊角可用水牛角、山羊角代）茅根等。全方具有清热解毒，凉血行血，辛凉透达，滋阴外托之功。方中生地养肝血，清血热；白芍滋肝液，敛肝阳；赤芍泄肝热，破血痹；滁菊疏风散热，伍山羊角降肝火，熄肝风；水牛角性走散，人心肝胃经清热解毒、消瘀血、治发黄、疗面黑；茅根入血分凉血利尿，引热下行，使邪热有所出路；丹皮属血分药，辛苦微寒，既散肝中伏火，又清肾中相火，疏瘀血，除症坚而无伤正败胃之弊；银翘属气分药，辛凉轻清，宣透诸经郁火。本方对邪热郁伏、血热血瘀、阴液耗伤之迁延性慢性肝炎具有较好的疗效。

六、老年噎膈并发便秘案

刘××，男，79岁。初诊：1984年1月19日。

主诉：1979年至1983年5月反复多次呕血及便血。1979年作钡剂摄片检查，

诊断为胃小弯溃疡，胃粘膜脱落。右上腹部摸到包块，怀疑胃部恶性病变。由于年事已高，行动不便，胃肠部病变未进一步加以确诊。以后饮食只能进流质，食后呃逆频多，泛吐白沫及清水后觉快，大便秘结成栗状，常服大黄苏打片。患者兼有类风湿性关节炎、脊椎僵直等疾病。

诊查：症见面容苍白清瘦，言语低微，两耳失聪。舌苔根部白薄腻，脉虚弦革，间有结代。

辨证：失血日久，气血亏耗已极，血虚则肠液枯燥，肝失所养，化气攻逆，胃失降和，肠失传导，中州无生之机，水液失调，湿浊内生，证属噎膈。

治法：急应通腑润肠为主。俟腑浊下行，则上逆之气得降，生机可望。方取养血润肠煎合旋覆代赭汤加减。

处方：生首乌18g 生当归9g 生赤芍9g 火麻仁15g 明党参12g 旋覆花9g 代赭石20g 白芍9g 甘草4g 半夏6g 陈皮6g 佛手6g

淮小麦20g。5帖。并嘱除维生素外停服一切西药。

二诊：药后大便1次，呕吐呃逆减少，舌苔根腻化薄，脉象虚弦革结之象有所改善。原方续服7帖。

三诊：近日呕吐未作，偶有呃逆；大便二三天1次，成条状。能进半流质，食量较前增加。下肢浮肿，脉弦革改善，舌根部有薄黄苔。水谷增进，脾运未复，湿邪内凝也。仿温胆汤意，和胃化浊。原方加茯苓9g 巴戟肉9g 竹茹6g 枳壳6g 佩兰6g。

四诊：上方出入加减，两月余来泛吐呃逆未作；大便二三天一行，量较多色泽正常；浮肿退，食欲增，精神面色有所好转。舌苔化，脉转缓和。原方除枳壳、佩兰，继续观察。

按：本例噎膈大症，脏腑俱损，虚实互见。高年得此，殊难着手。其虚因病久所致，其实因虚不复而致。只有先治其实，其虚可复。宗“六腑以通为用”之旨，腑浊下行，中州有健运之机，肝气得以下降。方取养血以润燥，增水以行舟，配合旋覆代赭汤益气降逆，幸获殊功。

七、胸痹案

秦某某，男，32岁。

主诉：初觉口干口苦，渐感胸闷如有重物压迫，卧则背脊酸楚板滞，心悸不寐，眩晕耳鸣，汗多。

诊查：脉迟弦结代，舌红中有裂纹。X线胸透：主动脉弓突出。

心电图提示：窦性心动过缓，频发室性早搏，心率50次/分，早搏16次/分。

辨证：证属心阴心阳两亏，肝气肝阳并亢，气失宣通，血行凝泣。

处方：党参15g 旋覆花9g 代赭石30g 麦冬9g 五味子6g 淮小麦30g 熟附子9g 玉竹12g 红枣6枚。

复诊；服上方药14帖，上述症状明显好转，心悸胸闷消失，已恢复工作，但劳累后仍感头晕耳鸣。原方加丹参15g 白芍10g 料豆衣12g 继续调治。 随访2年，未再复发。

按：心悸胸痹，多为本虚标实之证，虚者大都见心阴心阳两亏，肝阴与肾水俱虚；实者多痰浊互阻，气滞血瘀，而气滞更为病机之关键。盖气为血帅，气行则血行，气滞则血凝。凡胸膈之病，每与胃气之通降失常相关，如得矢气、噫气，则胸膈顿舒，脉之结代亦瘥。故仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》篇立瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤、橘皮枳实生姜汤等以和胃降浊，通降气机。

患者平素性急躁，由于肝气之横逆，导致胃气失于通降，方取生脉散合甘麦大枣汤加味以养心液、宁心神、缓肝急，佐附子温阳通脉，旋覆代赭降气镇逆。所以不用瓜蒌、薤白、半夏、桂枝、干姜等味者，以其痰浊之证不显，虚多实少，此乃师仲景之法而变其方也。

八、风温案

顾××，男，23岁。

诊查：温邪外侵，由肺及胃，壮热8日，有汗不解，口渴引饮。唇红便秘，咳嗽痰多。脉象滑数，舌红苔黄。

辨证：无形之温热与有形之痰浊互阻上焦，病势方张。

治法；姑拟清温泄热，肃肺涤痰，太阴阳明并治。

处方：生石膏30g 知母10g 前胡10g 大力子10g 蝉衣3g 桑叶6g 连翘10g 象贝10g 瓜蒌皮10g 银花10g 竹叶10g 花粉15g

鲜芦根1尺，3帖。药后第3天热退证除。

按：本例风温热聚太阴、阳明，证现烦躁口渴引饮，痰多咳逆，虽大便秘结，但无唇焦齿燥、矢气、谵语等阳明腑实证候，其邪热尚在肺胃之分。故方取白虎汤合银翘散加减以清泄肺胃，使之不致化燥传营。这符合《伤寒论》阳明经证的治法。

九、风温逆传心包案

吕××，男，32岁。

诊查：温邪上受，由肺逆传心包，壮热四日，陡然神志昏迷，谵语烦渴，痰鸣气逆。脉滑数，舌绛苔黄，津液干燥。

辨证：症情危重，将次痉厥。

治法：急拟清营泄热，涤痰开窍之治，以冀应手。

处方：鲜石斛30g 鲜生地30g 天竺黄10g 陈胆星10g 桑叶9g 连翘心10g 银花10g 前胡15g 花粉15g 丹皮10g 川贝母6g 石菖蒲5g 钩藤15g。

另方：万氏牛黄清心丸2粒，用竹沥油化服；鲜芦根、鲜茅根各30g 煎汤频饮。2帖。

二诊：投清营泄热、涤痰开窍之剂，今神志较清，热势亦减，痰鸣喘急渐平，舌津得润，苔黄化薄，转机兆也，尚虑传变。再以前法增删。

处方：鲜石斛30g 鲜生地30g 鲜芦根30g 鲜茅根30g 前胡15g 桑叶10g 天竺黄10g 大力子10g 银花10g 连翘15g 竹叶12g 茯神10g。

另方：万氏牛黄清心丸1粒，研末，竹沥油化服。2帖。

按：本例风温之邪由肺逆传心包，证现神志昏迷、劫津化燥，方取清营泄热，开窍存津涤痰之治，3帖后即转危为安。

十、湿温化燥案

例一：王××，女，40岁。

诊查：湿温证七日，壮热有汗，烦渴引饮，昨忽神志昏糊，谵语狂躁，大便秘结，唇焦齿干，舌绛苔黄，扪之无津，脉象滑数。

辨证：湿热化燥与肠滞互结，阳明腑实之候。

治法：势已燎原，急投大剂清热导下，以救阴液之耗亡。

处方：生石膏40g 川黄连6g 黄芩10g 鲜生地40g 鲜霍斛40g 鲜芦根40g 银花15g 连翘15g 山栀15g 竹叶卷芯30枝，凉膈散15g（包煎）。另方：外用开塞露通便。1帖。

二诊：经外导内攻后，先下燥粪多枚，翌晨续下宿垢如酱者甚多，秽臭殊甚；神志即清。脉滑数改善，苔黄化薄，舌津已复，仍守原方，以清余邪。

原方除凉膈散，续服2帖。

按：此例乃温邪挟滞，热结阳明，劫津化燥，方取承气白虎，急下存阴，釜底抽薪之法。宿垢下达，温邪无所凭藉，神志即清，热势下降，续进清温养阴之治而安。

例二：范××，女。

诊查：湿温旬日，壮热汗多，口渴引饮，神昏呓语，协热下利，舌绛津干，苔根黄，脉象细数。

辨证：邪已由气入营，津液内夺。

治法：急拟清营泄热，存津固液为治。处方：熟石膏30g 生甘草6g 鲜石斛30g 银花15g 连翘心15g 清水豆卷15g 桑叶9g 黄芩9g 竹茹9g 鲜芦根30g。

另方：万氏牛黄清心丸2粒，研末化服。

按：石膏为清阳明实热之要药，临床诊治一般病证多生用，惟温病协热下利重症，必须用熟石膏，配以生甘草，才能挽其危急。因熟石膏能清热而敛肠，生甘草能解毒而固液，二者配伍，具有清热止泄之功。如下利不止，津液耗伤，邪热内陷，必然动风痉厥，应用固液止泄，以救将竭之阴液。病势鸱张之时，更须辨证应用，才能转危为安。

例三：顾××，男，41岁。

诊查：湿温三候，身热不解，＊布已透，而神志仍昏糊，呓语喃喃，舌绛劫津，唇燥齿干，口干不索饮，脉象细数。

辨证：此乃温邪化燥传营，劫烁津液。

治法：症情危重，急拟大剂甘寒生津，清营泄热，已冀挽救。

处方：鲜石斛30g 鲜生地30g 鲜沙参30g 天花粉15g 知母15g 丹皮15g 玄参15g 麦冬15g 连翘心15g 生石膏40g 竹叶卷芯30枝，紫雪丹2g（冲入）。

另方：鲜芦根2支、鲜石斛40g煎汤，西瓜汁、米汤，轮流用汤匙灌服， 每1分钟1匙，昼夜不断（此法名为口腔补液法）。

复诊：经口腔补液法轮流给药，至翌晨舌津得回，神志渐清，继续清温存津，病得痊复。

按：凡温热病邪热内传营分、血分，劫津化燥，舌绛津干，唇焦齿板，神昏呓语，手指抽搐，肝风内动等危候，均可采用口腔补液法，即从口腔徐徐滴入药液，纠正亡津（脱水），每能挽危症于旦夕。此法尤适宜在不具备静脉补液的条件下应用。一般用鲜石斛、鲜生地、鲜沙参、鲜芦根、鲜茅根等作为补液的主要药品（各30～60g ，无鲜者用干者代替，剂量较鲜者减半），分别煎汁备用。夏令季节，

可加入西瓜汁、藕汁等，每1～2分钟用羹匙或滴管从口腔徐徐滴入1～2ml；各种液体轮流给服，要持续进行，直至病人舌津回复，脱离险境为止。同时配合蔬菜汤（加适量食盐）、米汤或绿豆、赤豆煮汤，以补充营养。

大凡温热病内传营分、血分时，每见阴液耗伤的证候，此阴津虽已被温热灼伤，但反不索饮，与在气分壮热时大渴引饮者不同，因而更易导致亡津。这种患者神志大都不清而医者不能正常给药，只能采用小量频饮的口腔补液法，纠正其亡津现象。其他疾患，凡兼阴液耗伤之症，亦可应用。

十一、肺痨咯血案

俞××，女，28岁。

主诉：患者有慢性咳嗽兼咯血史多年，经X线检查发现左上肺浸润型肺结核，伴有空洞。于8月17日突然咯血，当即住院，入院后仍反复咯血，咯血量最多一天达1200毫升，邀中医会诊。

诊查：咯血不止，量多色鲜，咳嗽气短，身热盗汗，便秘溲赤，午后火升潮热，脉弦数，舌淡面（白光）。

辨证：木火刑金，肺络受损，血溢气衰，防其脱变，欲止其血，先降其逆。

治法：即拟柔肝镇逆，益气保肺。

处方：移山人参9g（另煎冲入），旋覆花9g 代赭石20g 侧柏叶15g 茜草炭9g 墨旱莲草9g 藕节15g 鲜茅根30g 料豆衣10g 谷芽麦芽各15g 细生地20g。

另方：参三七粉、蒲黄日3次，每次2g。蚕豆花露代茶。

二诊：药后咯血渐少，痰血七天后消失。仍宗止方加减。调治月余，好转出院。

按：肺损络破血溢，每多肺肾阴亏，肝气肝火上刑肺金。前人有“气有余便是火”之说。气逆则血逆，气降则火降，不治血则血自止。

一、旋覆代赭汤在临床上运用的体会

旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方，主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。方中以旋覆花之下气涤痰，代赭石之重镇降逆为主药，佐党参、甘草益气养胃，半夏、生姜化痰降逆，大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻，虚气上逆之症，内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症，由于中气虚弱，痰湿偏胜，肝气上逆者，随证加减使用，亦多有效。此外，如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症；肝气入络而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而见肝经气火上逆者，以及妊娠呕吐，余常选用旋覆花、代赭石二味为主，辨证施治，每获良效。具体加减运用简述于下。

（一）肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症，其病机如由脾胃中气虚衰，痰湿内阻，肝气上逆者，每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，可在本方中加入白术、桂枝，如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者，再加吴茱萸、茯苓、泽泻；如见苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆；若兼见大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠，不宜用苦寒攻下之剂，以图一时之快，而使阴液更耗。

（二）老年慢性痰饮，哮喘之症，每多脾胃中气素虚，痰湿内胜，如辨证兼见肝气偏亢，肺失清肃，余常以苏子降气汤与本方同用，以臻益气平喘降逆化痰之功。

（三）梅核气多由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓；其证也有肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。

（四）头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，辨证如系肝气挟肝阳并亢，余每在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者，亦可在平肝潜阳药中，加入代赭石、牛膝，以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕，余亦常用代赭石配伍蒺藜、料豆衣、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰热见证者配合温胆汤施治，每获良效。

（五）吐血、咳血、衄血，每因肝经气火上升而络损血溢不复，其症多见胸胁引痛，面红火升、烦躁易怒，不寐心悸，脉形弦细而数，舌质偏红，可用旋覆花、代赭石二味配合生地、芍药、旱莲草、茜草、女贞子、藕节、茅根滋肾涵肝、清肺宁络、化瘀止血之品。正如朱丹溪氏所说：“上升之气都从肝出。”盖气为血帅，血随气行，止血当先顺气，顺气当先镇降肝气之冲逆，旋覆花、代赭石能下气镇逆平肝止血，其所以为治血症之要药，其理即在此。

（六）心悸怔忡不寐等症，如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者，余常用甘麦大枣汤，或补心丹中加入旋覆、代赭二味，如证见心气心阳衰而冲气上逆者，则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤，药后如见矢气频转，则症状每亦随之缓解。

（七）妊娠呕吐不止，常于养血安胎和胃之剂中加入旋覆花、代赭石，以镇逆止吐，偏于热者再加黄芩、竹茹，偏于寒者加桂枝、生姜。按方书所载，妊娠忌用赭石，而赭石虽属镇降之品，其作用在于平肝气之冲逆，于胎胞无损，且具有补血作用。

（八）病后或高年呃逆不止，每见气阴两虚，胃气因虚而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者，则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于热者再加左金丸、竹茹。

（九）慢性肝炎如见噫气胁痛之证，可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治，效果良好。

（十）肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧，其病机每因肾气本虚，随着咳嗽或丛（坐刂）气后，肝气窜络，如用活血行瘀利气止痛之剂不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾，桃仁、白芥子、当归、赤芍、制乳香没药活血利气，每获效果。

（十一）几点体会：

1、我在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中领悟出来的。

2、肝气与肝阳亢逆的成因，虚实都有，虚者每为肾阴不足，或营血亏耗，以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝，药性和平而不伤正，虚症实症都宜，如配合滋肾柔肝，调血和胃之剂，既滋肝肾又降肝逆，起着相辅相成作用。

如由情志所伤，肝失条达而致的肝气上逆，用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者，可用旋覆代赭汤加减施治，每能获效。

3、旋覆花、代赭石的剂量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右， 因赭石质重，剂量过轻则不效。代赭石是否煅用？张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用，收敛止血宜煅用。余认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减，并且药性易于煎出，药汁比较清，而生赭石药汁混而难吃，故以煅用为宜。

二、应用“养血润肠煎”治疗血虚肠燥便秘

血虚肠燥引起大便秘结，属于虚秘范畴，是临床常见的一种证候。其特征是患者大多具有血虚阴亏，津枯内热见证，如面色多苍白或潮红，或有眩晕、心悸、口干、烦热不寐，脉多细数或细软，舌质多红而少津、或舌质淡而津干，大便三、四天甚至七、八天一行。粪便干成粒状，解时非常困难，甚至要用手指挖出。此症多见于产后或手术后流血过多，由血虚而形成肠燥便秘，或热病后津液耗伤，导致肠液干枯。也有平素大便比较秘结，长期服用通便导泻药，使肠液更加干枯，以致便秘者。我曾碰到一个病例，原有耳源性眩晕，痔血，体质偏于血虚阴亏，因患肺结核而服黄连素，数月后，大便便结异常，开始用灌肠润导之剂尚能下，后逐渐病重，粪便成弹石状，须用手指挖出，肛门破裂，痔血更甚，痛苦不堪，后服用“养血润肠煎”，才逐渐恢复。说明长期服用苦寒药也会导致肠液干枯。此外老年人和妇女患有月经病以及患有痔疾者并发本病也不少见。拙以养血润肠煎多年来应用于血虚肠燥便秘疾患，确有良效。兹将方剂组成及其应用简介于下。

方剂组成：生首乌15g（用鲜者更好），生当归9g 生赤芍9g 火麻仁15g。

服法：煎服，每日1帖。此方药性和平，服后并不立即起泻下作用，一般服药2、3天后，大便开始从粒状变为条状，须连续服用，待便秘症状基本解除后，才能停药。

加减法：

（一）产后或手术后因血虚而致肠燥便结，如见面色萎黄或苍白、头晕目眩、

乏力等血虚证候较显著者可加入生地黄、白芍、红枣，待大便成条后再加入党参、黄芪益气生血。如兼见气虚者，可加党参、黄精。

（二）热病后津液耗伤而见舌红津少、口干唇燥、脉细弦或细数者，可选加石斛、生地、玄参、麦冬、花粉、瓜蒌仁等养胃生津之品。

（三）如见眩晕、头胀头痛、耳鸣、腰酸、足软、舌红、脉细弦等肝肾阴虚、肝阳偏亢者，可选加桑椹子、生地黄、女贞子、料豆衣、滁菊等。

(四）如见咳嗽、咽干、低热、面红火升，脉细数，舌红等肺阴虚者加入南北沙参、天冬、麦冬、瓜蒌仁、杏仁等。

（五）如见脘腹痞胀、纳呆消化不良者加入陈皮、佛手、鸡金、麦芽；如见嗳气上逆者加旋覆花、代赭石。

（六）如见心悸、不寐等心阴虚者加入柏子仁、淮小麦、枣仁、玉竹等。

（七）老年人如兼见阳气衰者加入肉苁蓉12g。

按：血虚肠燥形成的便秘，一般病程多长，体质多衰，病情多复杂。临床见到较多病例，除了既有血虚肠燥便秘外，每兼见肝肾阴亏、肝阳偏亢，或心脾两虚，或肝脾不和，或肺阴不足，或奇经八脉亏损等证候，在这样复杂的脏腑同病的情况下，医者从何处入手调治，确是一个问题。我认为这样的脏腑俱病，宜先从腑治，因为脏病难治，腑疾易疗，本着先易后难的法则，犹如剥茧抽丝一样，抓住了血虚肠燥便秘这个头，用养血润肠法，解除便秘问题，大便通润后，食欲每会增进，睡眠也会好转，中州脾胃有了生化之机，营血和津液的亏耗也会逐渐滋复；腑浊下行后，肝阳每亦随之潜降。即所谓“六腑以通为补”，“得谷则昌”的道理。

血虚肠燥便秘，便秘是疾病的现象，血虚肠液干枯是疾病的本质，“治病必求其本”，一般导下药如单味的大黄、番泻叶、郁李仁等，以及复方成药麻仁丸、润肠丸等（方中都有大黄），适应于肠胃燥热的大便秘结，导泻的作用较强，但久服后大便更为燥结。因此，对血虚肠燥而致的便秘，非养血润燥不为功，养血润肠是增液行舟的方法，虽不是立时起泻下作用，但疗效是可靠的。

应用本方不宜与黄连、黄芩、黄柏、苍术、白术、厚朴等苦寒坚肠燥湿之剂同用，否则会影响药效。气虚及湿热挟滞的大便秘结，非本方所宜。

三、慢性泄泻的防治

慢性泄泻，又称久泻，是临床常见疾病。本病患者大多脾胃中气素虚、复感时邪，加之饮食不节，或肝气抑郁导致泄泻反复发作，日久脾肾两虚，病情更为迁延。

本病临床见证，以虚寒证为多见，有的也挟有湿热见证。辨证要审视大便色泽和性质。虚寒见证的粪便色泽多淡黄，质地多稀薄。挟有湿热者，大便色泽多深黄，性质多粘腻，气味多秽臭。此外，虚寒证口多不渴，喜热饮，舌质多淡、苔腻，面色苍白少华，脉多沉、濡、小。湿热证多口苦、苔黄而腻，脉濡滑数。如脾病及肾，肾阳衰弱，则每见五更泄泻、腹部畏冷、腰酸肢冷等证。

本病分型论治，大体上分为脾虚挟湿、脾肾阳虚和肝气侮脾三型。脾虚挟湿型，常用参苓白术散加减，偏于寒湿者，加肉桂、炮姜；偏于湿热者，黄连、黄芩与炮姜寒温并用；如见气虚下陷而脱肛者，加升麻、柴胡、黄芪以升提中气。脾肾阳虚型，多由肾阳衰微，火不暖土，须用补火暖土法，常用胃关煎合四神丸加减，鹿角霜、巴戟肉、狗脊、淮山药等都可选用。按鹿角霜能壮督阳，督阳壮则命火旺，火旺则土暖，可腐化水谷。胃关煎中干姜，当改用炮姜，以其能温下而止泄。如滑泄不止，可加入赤石脂、诃子等固涩之品。肝气侮脾型，常于益气健脾药中加入柴胡、白芍、防风、枳壳、木瓜等疏肝理气之品。以上三类患者，都有一些共同点，一是肠蠕动的增快，引起了泄泻腹痛；二是消化不良，纳呆矢气频作，因而常于上方中加入芍药、甘草以缓其挛急，收止泻止痛之功，或加入焦六曲、焦麦芽、鸡内金等消补并进，免致壅塞之弊。

总之，本病治则，发时以治标为主，兼有外邪者，用和中疏邪法，兼有食滞者用健脾化滞法。肝气郁结者用疏肝理气法。平时以治本为主，调摄脾肾，要分清脾虚肾虚的主次，区别对待，才能获效。

此外，艾条温灸对本病人良好效果，我常选用天枢、足三里、脾俞、大肠俞等穴灸治，脾肾虚寒较甚者，加用神阙、关元等穴，每日一次，每次二十分钟左右。

护理方面：本病发作每与气候、饮食、情绪等有关。平时要注意气候变化，

防止受凉，特别在晚上要注意腹部保暖，夏天用毛巾，冬天用绒线，做一肚套在睡时护腹。要少吃生冷油腻食物，酒可助湿，不宜饮用；带有果壳的东西，如栗子、花生、胡桃肉等要少吃，若属过敏性结肠炎者，还应忌食鱼蟹之类。在药物剂型方面，发时以汤剂为宜，平时用丸剂、散剂，便于长期服用，如能防治结合，可以收到较好的疗效。

附注：胃关煎《沈氏尊生书》方。主治肾虚泻利腹痛。本方组成药物为熟地、甘草、山药、白术、扁豆、干姜、吴萸等七味，用时可酌情加减。